司法鉴定陈述词（十二） 分娩诊疗过错致新生儿窒息
作者： 本站 时间：2019-12-13
患方关于彭某医疗事件的陈述 —分娩诊疗过错致新生儿窒息
孙立平 于湖南长沙
诊疗经过
彭某（患儿母亲）因停经 9 + 月、不规则腹痛伴阴道流水 12 小时，于 20XX 年 5 月 26 日 14 时入 XX 市 XX 医 院，入院当日产前检查胎儿情况正常， B 超显示羊水过少。入院诊断： 1 、孕 1 产 0 宫内妊娠 40 +4 20A 活婴； 2 、胎膜早破。 2012 年 5 月 30 日 21 时 40 分在 XX 市 XX 医院 ，经阴道分娩一女婴，产后诊断为： 1 、胎儿宫内窘迫； 2 、新生儿重度窒息复苏后。 20XX 年 5 月 30 日 22 时 50 分，转入 XX 市妇幼保健院，诊断： 1 、重度窒息复苏术后； 2 、胎粪吸入综合症； 3 、缺氧缺血性脑病； 4 、右锁骨骨折。 20XX 年 6 月 4 日 20 时转入湖南省 XX 医院，入院诊断为： 1 、缺氧缺血性脑病； 2 、胎粪吸入综合症； 3 、锁骨骨折。 2012 年 6 月 30 日 10 时 30 分出院。出院诊断为： 1 、新生儿缺氧缺血性脑病； 2 、胎粪吸入综合症并感染，呼吸衰竭； 3 、双侧额叶脑软化； 4 、右侧锁骨骨折； 5 、少量蛛网膜下腔出血； 6 、氮质血症； 7 、电解质紊乱（低钾，低氯血症）。现患儿智力低下、行为能力发育迟缓 。
主要争议点
一、 XX 市 XXX 医院诊疗方案错误。
1 、羊水过少是胎儿危险的、极其重要的信号。根据医疗护理技术操作常规以及临床研究，对已满 37 周的羊水过少，当羊水指数 ≤ 5cm 时妊娠结局较差，应及时剖宫产终止妊娠。当羊水指数 5cm 而 ≤ 8cm 时 , 可以在严密监护胎儿宫内状态的情况下经阴试产。而本事件中，彭某于 2012 年 5 月 26 日 B 超显示羊水指数仅为 4cm ，这种情况下妊娠结局差，应及时行剖宫产终止妊娠。
2 、胎膜早破使胎儿面临危险加重， 20XX 年 5 月 26 日 14 时入院时，胎膜已破 12 小时，羊水呈持续减少状态，医方未采取有效措施防止损害后果出现。
3 、彭 XX 于 20XX 年 5 月 26 日 14 时入院， 20XX 年 5 月 30 日 21 时 40 分娩出胎儿，时间长达 103 小时 40 分钟，胎儿处于恶劣的宫内环境， XX 市 XXX 医院未采取对症措施。羊水过少、胎膜早破，补充液体是改善胎儿宫内环境的主要措施之一。从长期医嘱单和临时医嘱单可以看到，自患者入院到胎儿娩出前， XX 市 XXX 医院仅在 2012 年 5 月 29 日 使用缩宫素引产时给彭 XX 补充了解 500mm 液体。
4 、 20XX 年 5 月 29 日，在使用缩宫素引产失败后，医方未采取有效措施终止妊娠。
在上述情况下，医方首选取的诊疗方式应该是行剖宫产终止妊娠，而且，在长达 96 小时的待产状态中，医方任何时候修正诊疗方案，行剖宫产终止妊娠，都是有可行性的而且是必要的。但 XX 市 XXX 医院的入院诊疗计划为“头盆评分 8 分，拟经阴道试产”。在诊疗过程中，亦未根据病情变化调整诊疗计划，而是被动地等待患者阴道分娩，直至 20XX 年 5 月 30 日 21 时 40 分在会阴侧切助娩娩出胎儿。这一诊疗方案的错误直接导致了胎儿宫内窘迫、新生儿重度窒息、胎粪吸入综合症、缺血缺氧性脑病的损害后果。
二、 XX 市 XXX 医院对胎儿监测不力、产程观察不仔细，致使医方未及时发现胎儿宫内窘迫。
1 、医方在患者入院并制定阴道试产的诊疗计划后，应针对目前的病情采取对症处理，如观察胎动、胎心、羊水性状，进行胎盘功能测定，进行羊膜腔检查或者羊水分析等，以便决定进一步的处理方案；并应同时采取措施改善羊水过少，这些措施有利于全面掌握胎儿情况，尽早发现胎儿宫内窘迫，防止损害后果的出现。但医方并未采取上述对症措施，导致未及时发现胎儿宫内窘迫。
2 、羊水性状未进行观察。对于胎膜早破待产妇，观察羊水性状是医疗护理技术常规要求的必须观察项目，在本事件中，仅有两个时间记载了患者的羊水性状，即彭 XX 入院时羊水性状“清亮”，另一个时间为新生儿出生时的记载“羊水呈胎粪样”，长达 103 小时 40 分待产记录、护理记录中，无其他任何关于羊水性状的观察记录。羊水从清亮到胎粪样会有进展性的变化，这也提示了胎儿宫内生存状况，但医方未予以观察，从而未及时发现胎儿宫内窘迫的出现。
3 、产程中对胎儿监测不力
（ 1 ）、根据医疗护理技术操作常规要求，产程观察应该有完整记录，进入第一产程后，应 15-30 分钟观察一次胎心、宫缩及宫口情况。 XX 市 XXX 医院记录，分娩总时 5 小时 45 分钟，胎儿于 21 时 40 分娩出，即第一产程从 2012 年 5 月 30 日 16 时开始，但从记录上来看， 2012 年 5 月 28 日 15 时记载宫缩不规则、宫口未开， 2012 年 5 月 30 日 20 时记录宫缩 40 秒 /2-3 分钟、宫口开至 6cm , 何时出现规律性缩素、宫口从何时开始扩张未见记载。宫缩和宫口扩张状况是判断产程的依据，医疗护理技术操作是根据产程进展来进行的，由于医方对产程观察不仔细，导致了医疗护理滞后。
（ 2 ）、产科护理记录观察不全面，多次胎心、宫缩、宫口情况未见记录。
（ 3 ）、头位产程曲线记录单不能做为本次鉴定的依据，一是该记录单无记录者或处理者签名；二是该记录单与主科护理记录有不一致的地方， 20XX 年 5 月 30 日 20 时产科护理记录胎心为 136 次 / 分，而产程曲线记录单为 134 次。
4 、缩宫素使用过程中观察不正确，导致引产失败。
根据医疗护理技术操作常规，在使用缩宫素催产时，应 15 分钟一次观察宫缩及胎心情况，并根据观察结果调整剂量。本事件中，医方 1 小时一次观察胎心和宫缩，未能及时根据需要调整剂量，从而导致引产失败的后果。
三、 XX 市 XXX 医院分娩中助产方式不当，导致患儿右锁骨骨折
四、 XX 市 XXX 医院使用禁忌药物安定注射液（地西泮）。
20XX 年 5 月 29 日 7 时和 2012 年 5 月 29 日 30 时 30 分分别给予安定注射液 10mg 静脉推注，总剂量达 20mg 。该药物在 [ 禁忌 ] 栏明确指出“孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用”，该药物的使用，加重了患方的损害后果。
五、医方未保障患方家属的知情同意权。
羊水过少、胎膜早破、进行缩宫素引产、缩宫素引产失败等情况，都有可能危及胎儿安危，医方应将病情状况、处理方案、预后对患方进行详细告知，保障患方的知情同意权。本事件中，医方未就上述情况进行任何告知，剥夺了患方选择其他分娩方式的机会与权利。
六、 XX 市 XXX 医院对新生儿抢救准备不足、抢救措施不力。
1 、根据医疗护理技术操作常规的要求，胎儿窘迫的治疗原则之一是“作好新生儿窒息的复苏准备，与儿科医师合作，共同处理胎儿窘迫”，在本事件中医方未提前作好新生儿窒息的复苏准备，在新生儿娩出后，才通知儿科医师到场参与急救，从而延误了最佳抢救时间，加重最损害后果。
2 、 XX 市 XXX 医院病历记载不全。
七、 XX 市 XXX 医院违反地方性行政法规，就这一行为应推定有过错，应综合加重医方的责任比例。
XX 市卫生局文件浏卫政发 [2011]7 号《 XX 市卫生局关于加强孕妇安全管理、有效控制孕产妇死亡的紧急通知》该通知第二条明确规定“严格执行高危孕产妇分级住院分娩制度，禁止截留高危孕产妇住院分娩”。本事件中，彭 XX 羊水过少、胎膜早破，属于高危孕妇， XX 市 XXX 医院隐瞒患病情，截留高危孕妇。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。”
综上所述，彭 XX 入院检查胎儿一切情况正常，无遗传病史、无畸形，如果医方全面考虑胎儿情况，制订正确的诊疗计划，及时娩出胎儿，就不会发生本事件。但由于医方诊疗方案错误，胎儿监测不力，产程观察不仔细导致发生了胎儿宫内窘迫、新生儿重度窒息、胎粪吸入综合症、缺血缺氧性脑病等严重损害后果。该损害后果是因医方的过错行为直接造成，医方应对此承担全部责任。
陈述人：
2014年 月 日
