司法鉴定陈述词（一）—产后子痫致残
作者： 本站 时间：2019-12-10
医疗过错司法鉴定陈述词(产后子痫)
孙立平 于湖南长沙
诊疗经过
杨某，女，因停经9+月于20XX年4月3日10时15分入院。入院诊断：1、孕1产0宫内妊娠36+4周，LOA活胎；2、重度子痫前期。4月6日上午在联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术顺利，患者于当日10时30分返回病房。当日21时30分原告突然出现抽搐、昏迷、呼吸停止，21点55分心跳停止，经抢救于20XX年4月7日1时30分出现自主呼吸，1时45分，医方以其无相应的抢救设备为由将患者转往XX大学XX医院。杨某至今未醒，植物生存状态。
主要争议点
患方认为，患者剖宫产手术顺利，主要争议点集中在患者于上午术后返回病房至转往湘雅二医院治疗止，即20XX年4月6日10时30分至20XX年4月7日1时45分这13小时15分钟的时间段。主要争议点如下：
一、对患者产后子痫重视不够、预防措施不当
患者入院时即诊断重度子痫前期，医方应对患者产后子痫的发作尽到高度的注意义务，采取积极有效的预防措施。但是，医方疏忽大意，违反医疗护理技术常规的要求，没有采取积极有效的预防措施防，导致了患者子痫的发作。
1、治疗环境不符合病情需要：根据医疗护理技术常规规定，患者应住单人房间，避免声、光刺激。但是本医疗事件中，患者被安排在双人病房，在手术当日，同一病房还收住了另一个待产妇及其家属，另一待产妇的治疗护理及其家属的活动给患者造成了严重的声、光刺激。
2、药物预防不足：根据医疗护理技术常规，子痫的药物预防及治疗主要包括解痉、降压、镇静；本事件中，对于有重度子痫前期的患者，医方应采取一个综合的治疗方案，尽最大可能的预防子痫发作。而事实上，从患者术后返回病房到抽搐发作，医方仅给予了解痉和降压，没有给予镇静药物；下午患者输入的液体外漏，护士一直没有发现，在患者家属于当日13时许发现时，外漏液体已经渗透了相当于一张A4纸面积的被子、衣服、垫巾，量约几百毫升，解痉和降压药物没有完全进入人体，从而无法达到预防子痫的目的；事实也证明了药物的使用没有起到应有的效果。
3、对患方主诉未予重视：下午患者多次诉眼花、头痛，医方未给予重视更未进行处理。
4、血压未控制在安全范围：从手术室出来到抽搐发作，患者的血压在一个相当高的区间波动，未控制在正常范围，绝大部分时间在150-160/90-100mmHg的高血压区域，最高时达到170/111mmHg。抽搐发作前15分钟，即21时15分，患者血压高达169/98mmHg。做为医疗机构并不是说使用了对症药物就是尽到了为患者进行治疗的义务，而是以使用的药物是否达到了治疗目的为标准。本事件中，医方使用了降压药但没有达到降低血压、维持血压稳定的目的，医方没有积极履行预防和治疗的义务。
二、硫酸镁注射液的使用违反医疗护理技术操作常规及药物学，是造成患者呼吸抑制的直接原因。
1、硫酸镁用药前后及用药过程中监测不力：医疗护理技术操作常规及药物学规定，用药前后及用药时应当检查或监测肾功能、血镁浓度、膝反射等，肾功能不全时应减量或停用硫酸镁。医方仅在当日18时30分有一次观察膝反射的记录，在21点30给患者静脉推注硫酸镁的过程中，未进行任何监测。2010年4月5日的尿液化验显示，尿蛋白3+，潜血2+，这提示患者的肾功能存在一定的损害，肾功能下降会影响镁的排泄，这也未引起医方的重视。
2、硫酸镁注射液用量及推注速度违反医疗护理技术操作常规及药物学规定：（1）从剂量上看：静脉注射治疗先兆子痫，将1-2克硫酸镁配成10%-20%注射液，推注速度每分钟不超过0.15克。而在21时30分，医方一次性给患者静脉推注25%的硫酸镁20毫升即5克，在患者有肾功能损害的情况下，该剂量远远超过规定量，（2）从静脉推注时间来看：静脉推注时间要求30分钟即硫酸镁应该在22点才能推注完毕。而实际上，医方仅用了不到5分钟时间就将应该在30分钟推注的药物注射完毕。正是医方违反医疗护理技术操作常规及药物学规定，大剂量快速推注硫酸镁，造成患者呼吸抑制随之心跳骤停的病情发展过程，最终导致了目前这种缺血缺氧性脑病的严重后果。医方在医疗事故技术鉴定时辩称：“临时护理记录为‘缓慢静推'，不存在过失”。如果医方按常规要求在静脉推注时间有30分钟，那么在患者于21时35分患者呈“鼾式吸”，21时50分孕妇出现“叹息样呼吸”时，都应该立即停止静注硫酸镁，
因为这种情况出现属于使用硫酸镁的禁忌症。
3、医方对硫酸镁的副作用未予以重视未采取相应的预防措施：
（1）硫酸镁有抑制呼吸的不良反应，根据医疗护理技术操作常规及药物学规定，在注射硫酸镁前、中、后，都必须测定呼吸频率，若每分钟低于16次则不予注射。在本事件中，患者于21时30分开始抽搐，医方使用硫酸镁静脉推注前未对患者呼吸进行测定，在使用中和使用后，亦未对患者呼吸进行测定（见危重病人特别记录第七页，从20XX年4月6日21时30至20XX年4月7日0时30录,这个时间段的血压和脉搏记载是完整的，但是无患者呼吸的记载）。患者在静脉推注后21点35分出现了口唇及甲床发绀、鼾式呼吸、21点55分出现叹息样呼吸随即心跳呼吸骤停，21点58分心率恢复50次/分、但无自主呼吸。从病情发展过程来看，是呼吸抑制起着主导作用，伴随着心率加快和血压下降。
（2）在呼吸抑制发生后，医方处理措施不当：呼吸抑制是注射硫酸镁最危险的副反应，可很快地达到致死的呼吸麻痹，根据医疗护理技术操作常规要求，在静脉注射硫酸镁时，注射盘内应备好10%葡萄糖酸钙或氯化钙10毫升及注射器，如出现呼吸抑制，立即静注。本事件中，首先，医方未按规定准备10%葡萄糖酸钙或氯化钙10毫升及注射器；其次，在患者已经表现出呼吸抑制症状后，医方根本就没有考虑到这一可能，没有进行相应的检查，最简单的测定呼吸和膝反射都没有进行，也没有采取相应的补救措施。
没有按规定对呼吸进行测定即大剂量快速静脉推注硫酸镁以及在推注硫酸镁的过程中未进行呼吸监测都是违反药物使用规定的，而在患者已经没有呼吸情况下，仍然大剂量快速静脉推注硫酸镁更是违反药物使用规定。无论从哪一个角度来说，医方的行为都违反了医疗护理技术操作常规及药物使用规定，直接造成了患者脑部不可逆的损害后果。
三、抢救措施不当、抢救不及时
从21点35分呼吸抑制症状出现到21时55分患者心跳呼吸骤停，长达20分钟时间内，患者呼吸抑制的症状在不断恶化，但是医方采取的抢救治疗措施仅仅是给予了吸氧、甘露醇250亳升、安定10毫克、肾上腺素针1毫克注射。21点58才进行气管插管，22时24分才开始使用呼吸兴奋剂，这时离患者出现呼吸抑制已经49分钟，错过了最佳抢救时机。
综上所述，患方认为：首先，医方在患者进行剖宫产手术，顺利娩出婴儿后，出于疏忽大意的过失，对患者产后子痫的发作未尽到高度的注意义务，没有采取积极有效的预防措施防止患者子痫的发作。其次，在子痫发作时，如果处理得当抢救及时，也不会出现如果严重的损害后果。但是，医方违反医疗护理技术操作常规和药物学规定，不当使用硫酸镁，导致了呼吸抑制；在呼吸抑制现象出现时，医方没有考虑到有可能是硫酸镁引起的呼吸抑制，这一重大失误直接导致了患者错失最佳抢救时机；第三，医方抢救不及时也进一步加重了损害后果。
患方认为：在本事件中，患方不应该出现如此严重的损害后果，正是医方的过失造成了患者无法逆转的严重的人身损害，医疗行为与损害后果之间存在着因果关系，医方应为此承担全部责任。
陈述人：杨某
法定代理人：
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