司法鉴定陈述词（五）—分娩诊疗方案错误
作者： 本站 时间：2019-12-10
患方关于盛某医疗事件的陈述
诊疗经过
盛某于20XX年5月31日20：00出现规律腹痛，于20XX年5月31日21：30入住湖南省XXX职工医院（以下简称XX医院），入院诊断为：1、宫内妊娠39+ 4W 活胎临产；2、脐带绕颈两周；3、羊水过少。入院检查胎儿胎动正常、胎心138次/分、规则（见产科入院记录和首次病程病志），入院B超检查示：“胎心博动良好，胎心率153次/分，律齐。”“羊水指数：1区0mm1，2区0mm1，3区10mm，4区0mm”（见20XX年5月31日B超检查报告单）。20XX年5月21日23：28胎心变化70-150次/分（XX医院产科护理记录单第1页），23：40准备手术，20XX年6月1日0：00入手术室，2012年6月1日0：35手术开始，0：45取出一男活婴，羊水Ⅲ度污染，阿氏评分1分钟3分、5分钟5分、10分钟10分（未见评分表）。术后诊断：1、胎儿窘迫；2、FGR（胎儿宫内发育迟缓）；3、宫内妊娠39+ 4W 剖宫产；4、羊水过少；5、脐带绕颈三周；6、脐带过长；7、新生儿窒息（重度）。
20XX年6月1日3时，盛某之子转入长沙市XX医院，入院诊断：1、新生儿胎粪吸入综合症并Ⅱ型呼衰；2、新生儿肺出血；3、应激性高血压；4、足月小样儿、小于胎龄儿、低出生体重儿；5、新生儿败血症？6、新生儿窒息（重度）；7、新生儿脑损伤？20XX年6月1日4：45，新生儿死亡，存活时间仅4
主要争议点
（一）、XX医院诊疗方案错误
1、羊水过少是胎儿危险的、极其重要的信号。根据医疗护理技术操作常规以及临床研究，对已满37周的羊水过少，当羊水指数≤5cm时妊娠结局较差，应及时剖宫产终止妊娠。当羊水指数5cm而≤8cm时,可以在严密监护胎儿宫内状态的情况下经阴试产。盛秋玲妊娠39+ 4 ，B超显示1、2、4区羊水为0，仅3区羊水为10mm，羊水指数为1cm，根本不具备经阴试产的条件，入院后应考虑立即行剖宫产终止妊娠。
2、医方诊疗计划没有考虑首选方案即行剖宫产及时终止妊娠，而是阴道试产“密观胎心及产程”（见首次病志第1页）。医方要求易XX、盛XX签署的“阴道分娩同意书”也说明了医方对羊水过少的危险性未引起重视。原因如下：在当时情况下，医方首先应该向患方说明羊水过少在分娩过程中可能对胎儿造成的影响与危害，并履行其高度注意的专家义务，从医学的角度提出首选方案——即建议行剖宫产，而不是要求其同意或者要求阴道分娩。在盛XX入院后至胎儿窘迫出现之前这段时间内（20XX年5月31日21时30分至23时28分），医方并未提出行剖宫产终止妊娠的建议。当医方于5月31日23时40分准备手术时，胎儿窘迫已经发生。这本来是可以避免的。
3、入院后医方的就羊水过少的对症处理措施不全面，对胎儿的监测不仔细、不全面。
医方在患者入院并制定阴道试产的诊疗计划后，应针对目前的病情采取对症处理，如观察胎动、胎心、进行胎盘功能测定，进行羊膜腔检查或者羊水分析等，以便决定进一步的处理方案；并应同时采取措施改善羊水过少状况或者尽快破膜引产、观察羊水性状等，这些措施有利于全面掌握胎儿情况，尽早发现胎儿宫内窘迫，防止损害后果的出现。但是，医方并未采取上述对症措施，导致未及时发现胎儿宫内窘迫。
医方对胎儿的监护不认真。20XX年5月31日23时28分，胎儿心率为70-150次/分（见XX医院产科护理记录单第1页）。首先，这种记录方式本身就是不负责任的，目前胎心的观察记录是以分为计数单位，应该是一个具体的数字，而不是一个范围。其次，胎心变化是胎儿窘迫首先出现的症状；胎心音首先变快，但有力而规则，继而变慢，弱而不规则。因此，在发现胎心变快时就应提高警惕。但从医方产科护理记录上记载的胎心来看，除了20XX年5月31日23时28分的胎心变化外，无其他胎心变化的记载，这不符合病情发展。从胎儿实际情况来看，不是胎心没有变化，而且医方对胎心的监测不认真、不全面，没有观察到胎心的变化，从而延误了抢救时机。
（二）、XX医院手术不及时
本事件中，胎儿窘迫出现后，产妇宫口未开全，应立即行剖宫产术，争分夺秒抢救胎儿。事实上，从20XX年5月21日23：28胎心70次/分（少于100次/分是严重缺氧的表现）到20XX年6月1日0：45娩出男活婴，时间过去了77分钟。术前准备用了10分钟（见临时医嘱第1页），从麻醉到取出婴儿用了25分钟（见麻醉记录），从待产室到手术室要用几分钟时间，还有近40分钟医方在干什么？早一分钟娩出胎儿就少一份损害多一份希望，如果能提前40分钟娩出胎儿，也许后面一系列的损害后果就能够避免。
（三）、XX医院对盛XX之子（以下简称新生儿）抢救准备不足、抢救措施不力
根据医疗护理技术操作常规的要求，胎儿窘迫的治疗原则之一是“作好新生儿窒息的复苏准备，与儿科医师合作，共同处理胎儿窘迫”，在本事件中，XX医院未作好新生儿窒息的复苏准备，新生儿娩出时，无儿科医师到场参与急救。当时在场的三个人中，产科医师在处理产妇切口，护士和麻醉师一边协助手术一边抢救新生儿，技术力量严重欠缺。20XX年6月1日2左右，才有长沙市XX医院的儿科医师到场参与会诊。这时，已经失去了最佳抢救时机。
（四）、医方推卸责任的理由不成立
1、XX医院关于新生儿FGR（胎儿宫内发育迟缓）的诊断无依据，是XX医院在新生儿损害后果发生后，为推卸责任而添加的。
（1）FGR体现在胎儿的发育过程中，是一个连续的过程。盛XX自20XX年2月21日至20XX年5月31日一直在该医院进行产前检查，产前检查结果正常，胎儿发育无异常表现。
（2）盛XX在XX医院在长达几个月的产前检查中记录中，无任何关于FGR的记录。
（3）退一万步讲，如果有FGR，那么XX医院也有不可推卸的责任。首先，因为其产前检查不负责，未及时发现FGR的现象存在，亦未采取有效治疗措施，以防治FGR对胎儿可能造成的影响。其次，如果是FGR胎儿，XX医院先行阴道试产的诊疗方案更是错误的，因为FGR胎儿多数不能耐受产程与宫缩，应行剖宫产。
（4）长沙市XX医院的出入院诊断无FGR诊断。
（5）无论是FGR还是低出生体重儿、足月小样儿、小于胎龄儿，都不是医方的免责事由。相反，这是医方应该履行医学专家的注意义务，采取更加谨慎诊疗措施以安全娩出胎儿的注意理由。
2、XX医院认为新生儿阿氏评分10分钟10分，证明新生儿复苏成功，没有给新生儿造成伤害，这是错误的。
（1）损害的事实已经存在，这从长沙市XX医院的入院记录上可以得到确认。
（2）XX医院的2012年6月1日1：10与盛XX的谈话记录上记载“新生儿重度窒息，有胎粪吸入综合症，缺血缺氧性脑病，脑瘫”（见谈话记录）这是XX医院自己记载的损害后果，足以证明XX医院给新生儿造成的损害。
（3）新生儿在XX医院娩出，两个多小时后直接转入长沙市XX医院，2小时45分钟后死亡，如果说XX医院已经抢救过来了，那么新生儿的损害后果都是由长沙市XX医院造成的？
3、家属放弃治疗不是医方免责的理由。
（1）当时新生儿病情危重，预后差，继续抢救已经没有意义。本事件中，新生儿宫内窘迫持续时间长，有胎粪吸入综合症，新生儿肺出血，新生儿败血症等危重病，而且还有更多器官功能障碍的症状会随着时间的推荐移逐步显现，对一个出生几个小时的婴儿来说，其抢救之困难、死亡率之高，这是众所周知的。长沙市XX医院在抢救一个多小时后，即不愿意继续抢救，建议转上级医院继续治疗，实际上，这只是长沙市XX医院不愿意新生儿在自己医院死亡。
（2）在当时情况下，家属即使同意转院继续治疗也无法找到愿意接受的医院。新生儿即使找到了愿意接受的医院，也可能无法活着到达愿意接受其继续治疗的医院。长沙市XX医院一再告知家属新生儿病情危重，预后差，家属是在没有救治希望的情况下放弃抢救的。20XX年6月1日4：30分，家属还在表示配合治疗，20XX年6月1日4：45分，家属表示放弃治疗时，新生儿已经心跳呼吸停止。如果有希望救治，哪个做父母的愿意轻言放弃？父母的放弃，是只有父母能做的、而且不得不做的痛苦的选择，这绝对不会是过错方免责的理由。
综上所述，盛XX入院检查胎儿一切情况正常，如果及时娩出，就不会发生本事件。但由于医方诊疗方案错误，导致发生了阴道试产过程中胎儿窘迫的情况；医方观察不认真，未及时发现胎儿窘迫，在发现胎儿窘迫后准备手术时又延误了近40分钟；在随后的新生儿复苏中，未采取积极有效的抢救措施，最终导致了新生儿死亡的损害后果。该损害后果是因医方的过错行为直接造成，医方应对此承担全部责任。
陈述人： 20XX年X月XX日
经鉴定医方承担责任比例为60-70%，双方调解结案。
