司法鉴定陈述词（七）—呼吸内镜治疗支气管结核致人死亡
作者： 本站 时间：2019-12-13
患方关于刘某医疗事件的陈述
诊疗经过
刘某（以下称患者）因反复咳嗽咳痰半年余于2013年6月29日入住株洲市XX医院，入院诊断：1、继发性肺结核；2、支气管结核。在该院使用药物及定期纤支镜冷冻治疗。2013年7月8日纤支镜检见右中叶支气管及右中叶支气管可见大量灰白色坏死物附着，黏膜充血肿胀肥厚明显，表面凹凸不平，右中叶支气管几乎闭塞，气管镜不能进入，建议其转上级医院行球囊扩张术（见株洲市XX医院出院记录第二页）。患者于2013年7月9日从株洲市XX医院出院，2013年7月10日入住湖南省XXX医院（以下简称医方），入院诊断：1、支气管结核；2、继发性肺结核。2013年7月12日行纤支镜检查并行冷冻治疗。当日检查所见：右中下叶支气管粘膜充血肿胀，中间干支气管大量坏死物覆盖，中叶支气管开口呈米粒大小，较多粘稠分泌物，管腔不通畅，上叶可，未见肿瘤及活动性出血（见当日电子气管镜诊疗报告单）。2013年7月19日15时33分开始行纤支镜检查，15时55分予以镜下冷冻治疗时突然出现大出血，16时患者血氧饱和度降至60%，呼吸心跳停止，经抢救无效于17时30分宣布死亡。
主要争议点
在当前医疗技术水平下，结核病的治疗方法已经成熟，结核病致死的比例相当小，患者的结核病病情本身不会导致死亡后果，因为医方的过错才导致其死亡。医方过错主要在以下几个方面：
一、医方未合理选择治疗方案，采用不恰当的治疗手段是造成患者死亡的主要原因
1、患者在株洲市XX医院曾多次行纤支镜冷冻术进行治疗，该医院因考虑继续采取冷冻治疗效果欠佳，且出血风险大，才建议转上级医院行球囊扩张术治疗。
2、2013年7月8日纤支镜检查报告和2013年7月12日行纤支镜检查报告示患者右中下叶支气管粘膜充血肿胀，中间干支气管大量坏死物覆盖，支气管几乎闭塞，该情况下行冷冻治疗风险大效果差。
3、患者病情有多种治疗方案，医方未全面了解患者病情、亦未根据病情采取最合适的治疗方案。
4、医方未就多种治疗方案向患者及其家属履行告知义务，剥夺了患方的知情同意权及选择权。
二、医方于2013年7月19日行纤支镜冷冻术违反医疗护理技术操作及管理规范，这一行为导致了患者者死亡后果。
1、根据卫生部制定的《呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012年版）》经支气管镜冷冻切除术属于参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术，医方须通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可展开，人员要求经卫生部呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。医方提交的资料中无相关资料证明医方具备上述条件。
2、根据《呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012年版）》技术管理基本要求第四条“实施呼吸内镜诊疗技术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。”2013年7月19日术前，医方未履行本条所规定的义务。医方称其于2013年7月11日已经向患者告知，并签署了特殊检查、治疗知情同意书，并于2013年7月12日进行了一次纤支镜检查及冷冻治疗，2013年7月19日无须再次履行告知义务。该理由是不成立的。每一次特殊检查或治疗，患者承担的风险都是独立存在的，而且，随着病情的变化，手术的风险、术后的注意事项不同，因此在每次手术前，医方都应该依法履行告知义务。这是对患者的负责，也是医疗机构对其治疗方案修正的机会。正因为医方的不负责态度，导致了医方未重视手术风险，造成了不可挽回的损害后果。
3、2013年7月19日下午给患者实施手术时的实际操作者不明。医方称为患者实施纤支镜检查及冷冻治疗的医师为肖XX医师，但在整份住院病历中，无任何肖XX医师的签名及记录。2013年7月11日和2013年7月16日纤支镜检查+冷冻治疗的医嘱由陈XX师开具，2013年7月11日特殊检查、治疗知情同意书谈话医师是住院医师陈佳，2013年7月12日湖南省XX医院电子支气管镜诊疗报告，检查医师和报告医师是姚XX，无当日纤支镜冷冻治疗的手术记录。2013年7月16日的纤支镜检查+冷冻治疗未见任何执行记录、未见检查报告单； 2013年7月19日行纤支镜检查和冷冻治疗不是根据医嘱进行的，医嘱中无当日进行纤支镜检查+冷冻治疗的安排，2013年7月19日下午行了纤支镜检查，却未出具检查报告，抢救记录中亦无肖XX医师的记录或签名。即根据医方提供的病历资料，根本无法证明肖XX是检查和手术实施者，医方在这里隐瞒了事实。《呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012年版）》技术管理基本要求第三条规定“呼吸内镜诊疗临床应用由具有呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的本院在职医师决定，操作者由具有呼吸内镜诊疗技术临床应用能力的本院医师担当。”医方违反了该条规定，一次无医嘱安排的不应当进行的检查与治疗导致了患者死亡。
4、实施手术操作者操作不熟练，经验不足是导致支气管大出血的直接原因。国家就呼吸内镜诊疗专门制定了规范，对操作人员进行了严格的要求，这说明操作者的操作熟练程度及操作经验在操作中的重要性，操作者根据经验来判断某一部位能否进行冷冻，而操作熟练程度则决定对判断的执行能否到位，本事件中，一个有经验的、熟练的术者不会发生如此重大失误。2013年7月12日行纤支镜检查报告未见有活动性出血，患者出凝血机制正常，这说明大出血是操作失误所致。
5、根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。在本事件中，医方多处违反《呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012年版）》及相关诊疗技术操作规范，并因此导致患者者死亡，应综合加大医方的责任比例。
三、医方在支气管大出血的抢救经验不足、抢救措施不力。
1、《呼吸内镜诊疗技术管理规范（2012年版）》技术管理基本要求第三条规定“开展呼吸内镜诊疗技术前，应当确定技术方案和预防并发症措施》”医方未确定技术方案和预防并发症措施。病历中无相关的技术方案、讨论记录、预防措施或相关内容的查房等文字记录。
2、抢救措施不力。
（1）术前准备不全。纤支镜冷冻有可能导致出血，对此医方应尽到高度注意义务，提前做好应对准备，在本事件中，在大出血发生后，才抽静脉血送交叉配血，这已经为时过晚。
（2）医方第一次气管插管方式不当。当日15时55分支气管大出血时立即经口腔气管插管，在16时02分更换双腔气管插管，这时患者已经心跳呼吸停止2分钟。由气管插管更换为双腔气管插管，这完全是由医方抢救经验不足所致，延误了7分钟宝贵时间。
（3）支气管大出血的抢救中，止血是第一措施。本事件中，在药物止血无效时，未采取其他止血方式如双腔球囊导管压迫止血或紧急支气管动脉栓塞止血或其他有效外科手术抢救方式。
（4）根据病历书写规范规定，参加抢救人员应当在抢救记录上签名，但医方提供的抢救记录无任何一医师的签名，这说明这份抢救记录不能真实地反映当时抢救情况。
支气管大出血不是完全不可能抢救成功的，本事件中，由于医方在患者大出血时的抢救经验不足、抢救措施不当，导致了错失抢救时机，造成了患者死亡的最终损害结果。
四、医方病历资料书写不符合规范。
医方病程记录、查房记录无医师手签，纤支镜冷冻治疗无操作记录等，这从另一方面证明了医方不负责任的工作态度，这种态度下，医方在诊疗过程中发生多处过错是种必然，这一后果集中体现在了本事件的诊疗过程中，医方应就本事件后果承担全部责任。
综上所述，患者本身病情的发展不会导致死亡后果，该后果完全是由医方过错行为所致，医方应对此承担全部责任。请各位专家本着公平公正之心进行判断，给患方一个公道。谢谢。
陈述人：
年 月 日
患方陈述意见（补充）
一、医方违反医疗护理技术操作常规，未对支气管结核分型、分期，诊断不明确，未根据患方病情制定诊疗方案。
理论依据：
1、《临床诊疗指南》结核病分册（中华医学会编著）第一章 第五节 气管、支气管结核【诊断要点】“纤维支气管镜检查是诊断支气管内膜结核的重要访求 ，它可直接观察到支气管内的病变情况，明确支气管内膜结核的临床分期，以指导临床治疗”（P14）。
2、《2012气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》（中华医学会结核病学分会制定）
（1）《2012气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》三、诊断（五）分型（P6）;（六）分期（P7）；（七）命名（P7）。分型、分期和命名是明确诊断的重要步骤，是诊断完成的标志。本事件中，医方未分型、未分期、未命名。
（2）《2012气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》五、治疗（二）治疗原则（P9）“气管、支气管结核的分型、分期不同所采取的治疗原则侧重也不同”。医方未分型、分期，影响到治疗原则的确定。
二、支气管大出血不是冷冻消融术并发症，而医方手术者临床工作经验不足，手术操作技术水平欠缺，手术方式把握不当而造成的。
医方在听证会上辩解，医方实施的是冷冻消融术而非冷冻切除术，是在进行冷冻治疗时撕扯一片坏死组织时导致的大出血。首先，医方在冷冻手术时未明确手术方式，这已经是过失之一，这说明医方对手术实施方式无明确定位、定性；在临床气管支气管结核冷冻治疗中，难以单纯的仅进行冷冻消融或冷冻切除操作；这与气管支气管结核临床分型分期的特点有关（见《2012气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》三、诊断（五）分型（P6），正因为如此，国家专门制定了《呼吸内镜诊疗技术管理规范》和《2012气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》对医方从业人员提出了资格要求并强调了遵守该要求的重要性。其次，医方在实施手术过程中，由于临床经验不足、技术不熟练、手术方式把握不到位，实际上实施了冷冻切除行为。其三、并发症是指一种疾病在发展过程中引起另一种疾病或症状的发生，或者是在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这种疾病有关的另一种或几种疾病。无论是《2012气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》还是专家临床手术总结资料都表明冷冻术无明显并发症和不良反应。而本事件中，大出血并非支气管结核疾病的病情发展所致，而是医方过失行为所致。其四、并不是医方在手术告知书中列举了可能出现的情况（如大出血）就可以做为免责理由。
理论依据：《2012气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》 五、治疗（四）经支气管镜介入治疗2.冷冻术(3)治疗原理：基于制冷物质和冷冻器械产生的超低温，可使局部结核性肉芽肿组织及 MTB 菌体因组织细胞内的水分子迅速结晶成冰、细胞停止分裂并融解坏死，并引起局部血流停止及微血栓形成等慢性病理过程而导致坏死。(（4）治疗方式：分冷冻消融和冷冻切除 2 种方式。冷冻消融即冷冻及自然融化，较其他介入手段作用慢，并具有延迟效应，远期疗效较好；冷冻切除即直接撕扯下坏死组织而立即削减病灶，但应注意治疗结核性肉芽肿时冷冻切除极容易引起大出血。临床推荐使用冷冻消融方式治疗。推荐冷冻消融治疗时每次持续时间约为 5～6 min，一般不要超过 10 min，间隔0.5-1.0 min 后，可重复进行 1-3 个冷冻-解冻循环周期，每周进行 1 次。(5)特点：冷冻术作用较弱，局部反应轻，患者易接受。冷冻治疗一般不损伤气道软骨，几乎不会发生气道穿孔，治疗后肉芽组织增生、纤维瘢痕形成率低，不影响心脏起搏器工作，不破坏金属、硅酮支架。 (6) 并发症：单纯冷冻治疗并发症较少见，主要为气道的痉挛，特别长时间冷冻可导致气道冻伤。
2013年7月19日湖南省XX医院电子支气管镜诊疗报告“中叶支气管开口处坏死物较前减少，可见多个肉芽组织,……患者行中叶开口处冷冻治疗时出现大出血”，这一描述与《2012气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）》提到的应注意治疗结核性肉芽肿时冷冻切除极容易引起大出血相符。
三、医方违反呼吸内镜诊疗技术管理规范是造成本事件的根本原因
“违法”这一行为虽然不会造成患者死亡的直接损害后果，但违法的后果是让不合格的医疗技术人员走上了手术台，不合格的医疗技术人员无法把握手术的精确度是造成患者死亡的直接原因。因此，鉴定机构应在鉴定结论中充分考虑医方违反《（呼吸内镜诊疗技术管理规范2012年版）》的法律后果与损害结果之间的因果关系。如果违法却不承担法律后果，那么各种关于手术资质的法律法规、技术规范将如一纸空文。
法律依据：
1、《（呼吸内镜诊疗技术管理规范2012年版）》（2012年8月27日卫生部办公厅通知）
（1）、人员基本要求呼吸内镜诊疗医师有3年以上临床工作经验。肖xx医师2008年至2011年就读于广州医科大学研究生院，2011年12月8日取得执业医师资格，2012年9月5日取得医师执业证书，其从毕业到事发之日，临床工作仅1年7个月，取得医师执业证书仅10个月，根本不符合3年以上临床工作经验的要求。
（2）、人员基本要求呼吸内镜诊疗医师经过省级以上卫生行政部门认定的呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。本事件发生于2013年7月19日，当时肖XX未经过省级以上卫生行政部门认定的呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。
（3）、拟独立开展参照四级手术管理的呼吸内镜诊疗技术（冷冻切除术）的医师还应当满足以下要求：（1）开展呼吸系统疾病诊疗工作至少5年，累计独立完成呼吸内镜诊疗操作至少300例次，具有至少3年主治医师以上专业技术职务任职资格。（2）经卫生部呼吸内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。肖XX医师不符合上述要求。
2、《关于“气管支气管结核诊断和治疗指南（试行）”的几点补充说明》第二点“全身正规抗结核药物化学治疗是治疗的根本原则，经支气管镜气管内局部给药、冷冻术、球囊扩张术……措施的选择针对不同分型、分期而有所侧重。第五点“气管支气管结核检查诊断及介入治疗的实施应严格遵守国家法律法规及卫生部等相关管理规范”
3、《侵权责任法》 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。
陈述人：
2014年 月 日
