司法鉴定陈述词（八）- 脑动脉瘤手术不当致患者死亡
作者： 本站 时间：2019-12-13
患方关于余某医疗事件的陈述
孙立平 于湖南长沙
诊疗经过
余某，男， 19XX 年 X 月 X 日出生。因不慎摔倒 3 天，于 20XX 年 X 月 XX 日入住中南大学 XX 医院， 20XX 年 X 月 XX 日 CT 检查所见“右侧颈内动脉交界部可见一局限性膨大，约 2.0 × 2.4cm ，考虑动脉瘤可能，建议进一步检查（见中南大学 XX 医院 CT 检查报告单）。 20XX 年 X 月 XX 日出院，出院主要诊断： 1 、颅脑外伤，双额叶脑挫裂伤并脑内血肿形成；颅底骨折； 2 、动脉瘤？出院时，复查头部 CT 示：双侧额叶脑挫裂伤并右侧额叶血肿形成较前吸收好转，颅骨未见错位骨折现象。为明确诊断，患者于 20XX 年 X 月 XX 日入住中南大学 XX 医院，入院时，患者生命体征正常，体格检查、神经系统检查无异常， 20XX 年 X 月 XX 日脑血管造影（ DSA ）结果为：右侧眼动脉动脉瘤，左侧颈内动脉、左、右大脑前动脉及中动脉走形正常，静脉期正常，左侧椎动脉无异常。 20XX 年 X 月 X 日下午在全麻下行支架辅助下右侧眼动脉瘤栓塞术，手术失败， 20XX 年 X 月 X 日凌晨 1 时 30 分在全麻下行开颅探查 + 右颞叶脑出血清除术 + 去骨瓣减压术， 20XX 年 X 月 XX 日死亡。
主要争议点
本事件主要争议时间集中在 20XX 年 5 月 8 日至 20XX 年 5 月 9 日。支架辅助下动脉瘤栓塞术是一项成熟的技术，本事件医方的栓塞失败是由于医方准备不足、操作不当所导致，由于栓塞失败，大量弹簧圈进入脑部血管，导致大脑广泛性出血，医方对患者脑部广泛性出血的预防与处理不当，最终导致患者死亡。
一、术前考虑不全面，准备不充分
（一）脑血管造影检查不全面不仔细。
1 、 20XX 年 4 月 29 日 DSA 检查显示“大小约 2* 2mm ，瘤颈宽”，而患者于 20XX 年 4 月 11 日入住中南大学 XX 医院， 20XX 年 4 月 17 日 CT 检查所见“右侧颈内动脉交界部可见一局限性膨大，约 2.0 × 2.4cm ”，虽然两种检查结果会有差异，但该两数据差异大，未引起医方重视，未对动脉瘤大小数据进行精确测量。
2 、宽颈动脉瘤一直是动脉栓塞术的难点，支架辅助技术的发展有助于用介入方法治疗宽颈动脉瘤，但这不并意味着医方就可以完全忽略“宽颈瘤”及其治疗上的难点这一事实。医方有义务对动脉瘤瘤颈宽度，体颈比例进行确认，以指导术者选择手术方式和栓塞材料。本事件中，医方 DSA 检查报告仅“瘤颈宽”三个字的描述，无测量数据。从态度上讲，可以看出医方未对此给予重视；从技术上讲，由于检查不全面、数据不准确，影响了手术方式的选择、造成了弹簧圈选择不当和弹簧圈填塞方法不当的后果。
（二）、手术材料准备不足。
Solitaire AB 只准备了一个。弹簧圈过小，无大小可选性准备。当手术操作不当出现弹簧圈脱出时，无适当的备用材料进行补救。
（三）、术前未对可能出现弹簧圈脱出的情况及紧急应对措施进行讨论，无预防方案和补救方案。
医方对弹簧圈脱出的可能性无论是在思想上还是在行动上都没有给予重视，未准备有针对性的处理方案。《神经血管介入诊疗技术管理规范》三、技术管理要求“制定合理的治疗方案与术前和术后管理方案。应当向患者家属告知……，可能发生的并发症及预防措施等”。本事件中，医方无防止弹簧圈脱出的预防措施，无关于弹簧圈脱出瘤腔栓塞失败的补救治疗方案。
二、动脉瘤栓塞失败是因医方术前准备不足、术中操作不当所致
在颅内动脉瘤血管内介入治疗早期，宽颈动脉瘤被认为并不适于采用弹簧圈栓塞动脉瘤这一技术，而多采用开颅夹闭治疗，原因在于颈口宽，弹簧圈不易在瘤腔内固定。支架辅助技术出现后，由于支架的“栅栏”作用，可以有效防止弹簧圈脱出瘤腔，所有大家逐渐接受宽颈动脉瘤采用支架辅助下弹簧圈栓塞术这一手术方式。这一手术方式要求医师经验丰富，操作熟练，支架与弹簧圈以及弹簧圈放置方式严密配合，这意味着要求医师有精确的操作技术，也意味着支架辅助在宽颈动脉瘤手术中的关键性作用：支架辅助成功则手术成功，支架辅助达不到目的则手术失败。本事件明显是医方操作不当，支架与弹簧圈配置不当，支架未发挥“栅栏”辅助功能，从而导致弹簧圈脱出。
1 、弹簧圈大小选择不适合 ： Solitaire AB 网眼大， 3mm × 4mm ，应尽量避免选择 3mm 以下的弹簧圈，需要时应使用三维复杂弹簧圈（见参考论文），而本事件中先后放置的 5 个弹簧圈直径仅 2mm 。
2 、支架准备不足 ：最大径是瘤颈的动脉瘤，为达到“栅栏”作用，应该考虑双支架治疗。弹簧圈脱出和突出的补救治疗需要另一支架辅助。本事件中，仅准备和放置了一个支架。
3 、第一次填塞完成，解脱弹簧圈及支架，弹簧圈随血流脱出动脉瘤腔后，医方处理不当。
（ 1 ）介入栓塞补救措施不当：首先，医方未及时使用第二支架进行补救。瘤颈宽的动脉瘤，应考虑双支架治疗。在没有使用双支架治疗时，出现弹簧圈脱出情况后，应考虑置入另一支架进行补救治疗。其次，在再次填塞时，没有根据情况的变化选择适当的弹簧圈，当时弹簧圈脱出的原因明显在于：弹簧圈过小，支架网眼过大，支架达不到“阻拦”弹簧圈的作用。医方由于准备不充分，无法有针对性采取有效的补救措施，而是将前面已经失败的填塞方式再重复一次，本来已经有三个“定时炸弹”在脑血管内的情况下，又送入了两个。这一明显无效的补救措施不但没有达到补救的目的，反而加重了损害后果。
（ 2 ）第一次栓塞失败，在没有准备充足合适的材料的情况下继续介入栓塞已经不现实，这时，医方应该充分考虑“开颅夹闭术”的可行性。在第二次栓塞失败后，医方为什么没有考虑转为手术治疗，原因难以得知，不过有一点可以想到：五个“定时炸弹”随着血液在脑血管游动，脑梗塞或广泛性脑出血是可以预见的。
三、栓塞手术失败，长时间的血管内介入操作引发脑血管痉挛，五个脱出动脉瘤腔的弹簧圈在脑血管随血流游动，导致了患者颅内广泛性出血，直接造成了患者死亡的损害后果。
这一事实有医方的病历、江西上饶司法鉴定中心余某死亡原因鉴定证明。医方 20XX 年 5 月 9 日 CT 扫描见“蛛网腔（膜）下腔出血，右侧颞、顶叶脑出血并大脑镰形成”， 20XX 年 5 月 10 日 CT 扫描见“大脑实质弥漫性水肿并蛛网膜下腔出血”。尸体解剖见“脑组织结构疏松，显著水肿，局部见液化坏死，结构不清，脑实质血管显著扩张，脑组织见广泛性出血。”鉴定意见指出“手术失败后颅内广泛出血、缺氧致脑组织水肿坏死，脑疝形成，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。
四、手术失败后应对措施不当
（一）对患者可能出现的并发症未给予足够的重视。颅内出血是一个持续的渐近的过程，严密观察、及时发现病情变化是患者得到有效救治的关键。而在本事件中，医方存在下述过失：
1 、介入栓塞失败后，并发颅内出血是医方应当预见和可以预见的损害后果，医方 未复查 DSA CT, 以确认脑血管情况 ；
2 、未进行颅内压监测；
3 、观察病情不仔细：
（ 1 ）未履行持续重症监护义务 。持续重症监护，要求护士 24 小时持续的护理与观察，病危患者要求至少 15 分钟一次的巡视，而医方只有一小时一次的记录，医方在死亡记录上记载“ 00:30 之前患者各项生命体征平稳，神志昏睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm ，对光反射灵敏。”这一表述是错误的。从护理记录上可以看到，这是表述的 2014 年 5 月 8 日 23 ： 30 的患者病情。 23 ： 31 至次日 00 ： 29 是空白的，这个时间段没有观察没有记载， 00 ： 30 才发现患者病情恶化。这里要强调的是，不是 00 ： 30 护士去观察时患者病情发现变化，而是患者病情已经变化，护士 00 ： 30 才发现。
（ 2 ）观察不全面 。栓塞失败， 5 个弹簧圈留置在脑血管，有可能栓塞或破坏任意部位的血管，影响不同部位脑功能，会出现不同的症状，这需要全面观察。栓塞失败后，医师在向家属介绍病情时提到“人快醒了，右边动，没问题，左边稍差些，在用药”，这一现象未引起医方重视， 20XX 年 5 月 8 日 20 ： 00 开始的持续重症监护未对肢体感知功能进行观察。 20XX 年 5 月 9 日凌晨 1 时 CT 报告“大脑镰疝形成”。这时，颅内大量出血，延误了抢救时机。
（二）开颅探查 + 右颞叶脑出血清除术 + 去骨瓣减压术手术失败
这一事实从医方 20XX 年 5 月 10 日 CT 检查报告就可以得到确认。医方 20XX 年 5 月 9 日手术记录记载“清除血肿，彻底止血”，而实际上，第二天的 CT 扫描显示血肿依然存在。尸检报告也确认了这一事实。当日开颅手术记录 和 医师对患方关于“患者手术成功、病情稳定”的告知是虚假的，与事实不符。
五、诱导患者采用医方期望其采用的治疗方式，未充分履行告知义务，未充分保障患方知情同意权
1 、颅内动脉瘤的手术治疗主要包括开颅夹闭和血管内介入治疗两种办法，二者互为补充，随着显微手术和血管介入技术的进步，临床决策中需要根据患者和动脉瘤的特点选择适宜的手术方法。患者的动脉瘤未破裂，小于 5mm ，且有特殊性——瘤颈宽，在是否应该立即干预、手术治疗方式的选择上更应该慎重（见《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》），医方未进行针对性告知。实事上医方采用了诱导式的告知（这里由患者家属补充）。显微手术夹闭动脉瘤死亡率低于 2% （见人民卫生出版社第 8 版《外科学》 P223 ）
2 、医方仅在《手术知情同意书》中提到“栓塞物（弹簧圈）移位”，在术前并未提到弹簧圈有可能脱出瘤腔进入其他血管，未就弹簧圈脱出瘤腔留置在脑血管的危害进行告知。
3 、未如实向患者家属告知病情变化及有可能出现的后果。
在当前医疗水平下，支架辅助下动脉瘤栓塞术不应该出现全部弹簧圈脱出瘤腔进入血循环而无法撑控的情况，尤其是医方为著名三甲医院，在介入治疗处于领先地位，这一事件更不应该发生。在患者的诊疗过程中，医方亦未将弹簧圈的脱出当成有可能发生情况列入治疗与预防方案。但事实就这样发生了。本事件中，患者并非因为动脉瘤破裂死亡，而是在未破裂动脉治疗过程中，医方过度自信，疏忽大意，在执行治疗方案的过程中，未尽到高度的专家注意义务，未尽最大可能来保障治疗方案的实施，导致不该发生的医疗事件发生——五个弹簧圈进入脑部血循环，直接造成患者因颅内广泛性出血致呼吸循环衰竭而死亡。我们无法评判患者如果这次不就未破裂动脉瘤进行手术治疗会有多长的存活时间，或者说这次采用其他治疗方式成功率会有多少，但是，我们知道，在目前医疗水平下，未破裂动脉瘤治疗手段成熟，本事件的发生不是因为病情特殊或是不可避免的手术并发症所致，而是因为医方的过失行为所导致，医方的医疗行为是患者死亡的直接的唯一的原因，医方应当为此承担全部的责任。
请鉴定人本着公平公正之心进行评定，给患方家属一个公道。谢谢！
（经鉴定医方承担主要责任，参与度75%）
陈述人：
2014年 月 日
