司法鉴定陈述词（九） 皮肝穿胆道引流术（ PTCD ）介入 刺破肝动脉致患者死亡
作者： 本站 时间：2019-12-13
患方关于田某医疗事件的陈述
孙立平 于湖南长沙
诊疗经过
田某（本案死者） 因皮肤、巩膜黄染 10 余天，在当地医院查 MRP 显示胆总管下段梗阻，原因待查，于 20XX 年 10 月 19 日入住中南大学 XX 医院肝胆肠中心 60 病室进行查因并医治。入院诊断，梗阻性黄疸：炎性？ CA 待删（经排查该诊断不成立。）。相关检查未发现其身体其他异常情况。 20XX 年 10 月 21 日在局麻下进行 ERCP ＋鼻胆管置入术， 20XX 年 10 月 24 日突发寒战，高热，体温最高时达 40.0 摄氏度 ，病情加重，医方告知是胆管脱落导致胆汁排不出来。 20XX 年 10 月 25 日 17 时在局麻情况下进行皮肝穿胆道引流术（ PTCD ）介入，手术后返回 ICU 。 20XX 年 10 月 26 日 4 时，患者心率加快，血压降低，解暗红色血便， B 超引导下予以诊断性腹穿穿出不凝血。 20XX 年 10 月 26 日 8 点左右患者因失血过多导致休克并下发病危通知书， 20XX 年 10 月 26 日 17 时在全麻下行消化道动脉造影 + 栓塞介入术，术中明确出血点是右肝一主支肝动脉破裂出血。术后返回 ICU 时患者心跳骤停，心肺复苏成功之后，患者神志深度昏迷，间断抽搐，各器官功能衰竭，气管插管，呼吸机辅助呼吸。医方多次告知患者家属，患者病情危重、预后差，随时可能出现心跳呼吸骤停。家属为尊重当地习俗，于 20XX 年 11 月 3 日 23 时 30 分办理出院手续，准备返回老家，患者在转运途中死亡。
出院时的诊断为： 1 、脓毒性休克； 2 、心肺复苏术后 缺血缺氧性脑病； 3 、右肝—主支肝动脉破裂出血 失血性休克 失血性贫血（重度）； 4 、梗阻性黄疸：胆总管下段狭窄（炎性）。
主要争议点
本事件主要争议点集中在 20XX 年 10 月 21 日行鼻胆管引流术后，到 20XX 年 10 月 26 日下午 19 时 15 分，在全麻下行消化道动脉造影 + 栓塞介入术，返回到肝胆肠中心这一时间段。
一、第一次鼻胆管引流术后，鼻胆管脱落，未达到引流目的，是导致患者损害后果的直接诱因 。
患者 20XX 年 10 月 21 术前生命体征正常，未诉发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等特殊不适，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音。检查结果回报：血、便常规无特殊异常，凝血功能无异常，胸片无异常，心电图示偶发室性早搏。 ERCP 诊疗报告示“胆总管下段狭窄，呈鸟嘴样，狭窄段胆管壁光滑，未见占位。狭窄以上胆管有不同程度的扩张 , 切开十二指肠乳头，有少量渗血。”。由此可知，患者当时病情并非疑难杂症，经对症处理是可以得到有效控制的。在本事件中，鼻胆管仅有效引流两天，且两天的引流量仅为 300ml\200ml 第三天引流量仅 10ml 。引流目的未达到，对症治疗措施不力，病情未得到有效控制，且在行 ERCP 诊疗时切开十二指肠乳头，形成开放性创口，从而导致病情恶化，出现寒战、高热等急性胆管炎、脓毒血症等症状，并进一步引起其他器官功能损伤 . 引流液及血液培养结果皆为“鲍曼不动杆菌”见。由于鼻胆管引流术失败，为采取补救措施，于 20XX 年 10 月 25 日行皮肝穿胆道引流术（ PTCD ）介入，损伤肝动脉，由于肝动脉损伤，才导致了患者最终的损害后果。
二、医方对患者鼻胆管引流状态观察不仔细，对鼻胆管引流术术后护理、并发症的预防与处理缺乏经验。
观察引流物的量、性质、引流管是否固定、通畅，是放置引流管后的重要护理内容之一 . 本事件中，医方在这方面的护理存在严重失误。 20XX 年 10 月 21 日患者引流出的胆汁量为 300ml,22 日为 200ml,23 日仅 10ml ，对 23 日的引流量异常现象，护士未引起重视、未 向经管 医师汇报，亦未采取相应的措施来明确引流量异常的原因。直到 20XX 年 10 月 24 日 9 时 15 分主 任 医师查房才考虑到“鼻胆管引流量较少，警惕鼻胆管脱出”。当日 17 时 30 分，患者病情恶化，才“与消化内科医生联系，考虑鼻胆管已脱出”。医方的上述过错，致使治疗方案未得到及时调整，严重的延误了患者的诊治。
三、第二次手术，术中损害邻近血管是造成患者严重损害后果的直接原因。
20XX 年 10 月 25 日 15 时 10 分在局麻下行经皮肝穿刺胆道引流术介入手术，术中损害右肝 - 主支肝动脉。这一事实明确。
1 、这一损害是不应该发生的。患者生理解剖位置无异常现象， 20XX 年 10 月 24 日 23 时 20 分，患者床旁彩超显示“肝上界右锁骨中线第 6 肋间，肋下（一），肝脏大小正常，表面光滑，实质回声中等，光点分布均匀，肝内胆管可见，内径 2.2mm ，肝内未见明显结石及肿块声像。肝内血管显示清楚，血流分布正常。”。这种情况下，正常操作不应该损害到肝动脉，这一损害是穿刺进针点不准确或操作失误所致。
2 、经皮肝穿刺，进针点、进针通道是否损害到血管，这是手术者应尽的专家注意义务。在本事件中，损害发生在前，放置引流管后，复查造影只复查了引流管位置未进行全面检查，未及时发现穿刺点动脉破裂。
四、发现出血后 , 医方处理不及时，两个科室相互推诿，延误抢救时机，致使患者损害后果进一步扩大。
20XX 年 10 月 26 日 4 时在 B 超引导下予以诊断性腹穿穿出不凝血，到下午 17 时才进入手术室行介入止血。其间间隔 13 小时，在这 13 个小时里，药物治疗效果差，患者肝动脉一直处于活动性流血状态，血压、血色素进行性下降， 17 时进入手术室时已经呈失血性休克状。
20XX 年 10 月 26 日 8 时 30 分，在主任医师查房时，肝胆肠中心教授认为“建议尽快行介入下明确出血部位，栓塞止血，如确为肝脏表面出血，介入下无法止血，我科可考虑手术。”介入科建议先行“腹带加压包扎”结合药物治疗，在药物治疗无效的情况下，行介入栓塞治疗（见同期主任医师查房记录）。肝动脉出血的救治原则：介入止血，开腹止血，必要时切除肝脏。在临床症状能够明确出血部位在肝脏的情况下，肝胆肠中心和介入科两个科室相互推诿，延误抢救时机，尤其是介入科的治疗方案明显违反肝动脉出血的抢救原则。医方这种不顾患者生命安危，固守已见的行为，严重违反医疗护理技术操作常规、违反医德医规。导致的后果是患者失血过多，全身器官功能严重受损。
五、患者在全麻下行消化道动脉造影 + 栓塞介入术后，医方违反麻醉常规，立即转送患者回病房，导致患者途中心跳骤停，且因在转送途中，延误了对患者的抢救。
患者 20XX 年 10 月 26 日 17 时进入介入科，行消化道动脉造影 + 栓塞介入术，当日 19 时 0 分手术结束， 19 时 10 分离开介入科，患者离开时血压 112/68mmhg, 脉搏 123 次 / 分，呼吸机辅助呼吸， 19 时 15 分回到肝胆肠中心 ICU ，在转送途中患者心跳骤停，在途中无法抢救，回肝胆肠中心 ICU 时已经是“查股动脉及颈内动脉未触及，双侧瞳孔散大直径约 5mm ，对光反射消失”。医方这一转运行为是极度不负责任的。患者入室时已经失血性休克，经过 2 个多小时的手术，身体承受能力进一步减弱，在这种情况下，盲目移动病人是不合适的。事实也正是如此，患者在转送途中病情突然变化，医方再次延误了患者的抢救时机。经心肺复苏后，患者神志深度昏迷，诊断为缺血缺氧性脑病。
综上所述，患方认为：患者入院时病情稳定，诊断明确，仅患有 梗阻性黄疸：胆总管下段狭窄（炎性），在对症治疗的过程中，医方存在多处过错，并直接导致了患者死亡的损害后果，医方应当为此承担全部责任。请各位专家本着公平公正之心进行鉴定，维护医疗行为的正当性与神圣性，还患者以公道。
谢谢！
（经鉴定医方承担主要责任）
陈述人：
2014年 月 日
