司法鉴定陈述词（十） 房间隔缺损修补术后再通
作者： 本站 时间：2019-12-13
患方关于谢某医疗事件的陈述 —房间隔术后再通
孙立平 于湖南长沙
诊疗经过
患者谢某，女，因胸闷、气促 1 年余，于 20XX 年 10 月 11 日入住 XX 大学附属第一医院（以下简称医方），入院时患者体格检查、生命体征正常，入院诊断：先天性心脏病：房间隔缺损。当日超声提示：先心病：房间隔缺损 (ASD) （继发孔型）；二、三尖瓣口返流（约轻—中度）；主、肺动脉瓣口轻返流；肺动脉增宽并轻度肺动脉高压。 20XX 年 10 月 14 日上午 9 时 30 分在全麻下行房间隔缺损修补术、三尖瓣成形术。 20XX 年 10 月 22 日出院。此后，患者反复出现胸闷、气促、发绀，伴双下肢水肿， 20XX 年 6 月 5 日，在医方行心脏彩色多普勒超声诊断，超声提示：房缺修补术后心房水平显示过隔血流信号；右心及左房增大；三尖瓣返流（约中—重度）；二尖瓣返流（约轻—中度）；肺动脉增宽并肺动脉瓣口返流（约轻—中度）。当日门诊医师在检查报告单上开了三种口服药物（卡托普利、谷维素、消炎痛）让患者口服。患者上述症状继续加重，患者于 2012 年 9 月 29 日 在 XX 市中心医院检查提示：房间隔缺损， 2012 年 10 月 10 日 在 XX 大学 XXX 医院检查提示：房缺修补术后，先心病，房间隔缺损（继发孔型），三尖瓣关闭不全（重度），二尖瓣关闭不全（轻度）。 2013 年 3 月 12 日 ，患者入住 XX 大学 XXX 医院，入院诊断： 1 、先天性房间隔缺损修补术后残余漏； 2 、二尖瓣返流； 3 、三尖瓣返流； 4 、心脏扩大； 5 、心功能Ⅲ级。 2013 年 3 月 18 日 在全麻体外循环下行房缺补片修补 + 三尖瓣置换术，术后患者神志不清，出现尿少、呼吸困难等症状， 2013 年 4 月 12 日 7 时 28 分 患者心跳骤停，经抢救心跳恢复，呼吸机辅助呼吸，随后病情继续恶化，嗜睡、无尿、点头样呼吸，经医方反复强调无救治的可能，家属基于当地传统观念，于 2013 年 5 月 6 日 办理出院手续，患者于转送回家的途中死亡。
主要争议点
本事件的争议焦点集中在 2011 年 10 月 14 日手术后至 2013 年 3 月 12 日这一时间段。患方认为医方存在下述过失：
一、医方未综合考虑患者病情，制定符合患者病情且创伤小恢复快的治疗方案是本事件发生的间接原因 。
患方无介入治疗禁忌证，要求行介入治疗，医方应充分考虑患方要求，充分论证介入治疗的可行性，制定符合患者病情且创伤小恢复快的治疗方案。
（ 1 ）、医方对患者病情分析错误，医方不建议患者行介入治疗不是病情因素，而是医方科室之间分工因素所致。 患者入院后即要求行介入治疗。医方外科手术治疗与介入治疗不是一个科室，外科请心内科会诊后认为患者不宜行开胸手术，这与患者病情不符。患者 ASD 为中央型继发孔， 直径约 14mm ，上腔静脉缘残端约 20mm ，下腔静脉缘残端约 37mm ，左向右分流，（见 2011 年 10 月 11 日 XX 大学附属第一医院心脏彩色多普勒超声诊断报告单），不合并必须外科手术的其他心脏畸形。《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（ 2011 ）》 P2 一、房间隔缺损介入治疗 1 介入治疗适应证“ 1.1.2 继发孔型 ASD 直径≥ 5mm , 伴右心容量负荷增加，≤ 36mm 的左向右分流 ASD 。 1.1.3 缺损边缘至冠状静脉窦，上、下腔静脉及肺静脉的距离 ≥ 5mm ; 至房室瓣≥ 7mm 。患者 ASD 位置及缺损大小皆符合介入治疗适应证，而非医方所说的“缺损过大，宜行开胸手术。”
（ 2 ）、 医方未根据患者病情进行 QP/QS( 肺 / 体循环血流量之比 ) 检测 ， 影响了治疗方案的制定 。患者伴有轻度肺动脉高压（见 2011 年 10 月 11 日 XX 大学附属第一医院心脏彩色多普勒超声诊断报告单）。《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（ 2011 ）》 P2 一、房间隔缺损介入治疗 1 介入治疗适应证 1.2 相对适应证 1.2.5 “伴有轻度肺动脉高压，但 QP/QS( 肺 / 体循环血流量之比 ) ≥ 1.5 ，动脉血氧饱和度≥ 92% ，可试行封堵。患者血氧饱和度正常≥ 97% （见 2011 年 10 月 11 日 血气分析报告单）。本事件中，患者其他数据及体征皆符合介入治疗适应证，则 QP/QS 数据在 ASD 治疗方案的选择中起着至关重要的作用，医方有义务就 QP/QS 数据及相关功能进行检测，而实际上是医方未进行检测，未亦完善其他检查即做出了的诊断意见。
（ 3 ）、 在符合介入治疗适应证的情况下，介入治疗应该是首选治疗方案，医方弃首选方案而选择对人体伤害更大的手术方案明显不当 。见《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（ 2011 ）》“对成年人小型 ASD 也主张行介入治疗。”、人民卫生出版社第 8 版《外科学》房间隔缺损手术方法中指出“介入封堵和经胸封堵分别在 x 线和心脏超声引导下植入封堵器封闭房间隔缺损。该方法无需体外循环，创伤小，恢复快，适用于继发孔且房间隔缺损大小、位置适宜的病人。”、参考文献《继发孔房间隔缺损的治疗》等。实际上，医方在《关于谢 XX 医疗投诉的回复》第二页写道“医师明确告知考虑患者当时出现的症状为术后房间隔缺损再通，可采取： 1 ）封堵术； 2 ）再次手术； 3 ）继续药物治疗控制症状。如果术后 11 个月，患者缺损扩大至 21mm 时还能行封堵术，这更说明第一次手术前，患者完全可以选择介入治疗封堵缺损。
根据《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（ 2011 ）》和人民卫生出版社第 8 版《外科学》，患者病情应当首选介入治疗，患方也明确向医方提出要求介入治疗，医方不全面检查，不综合分析病情，没有为患者制定最合适的治疗方案，因为科室之间分工合作问题，轻率地认为“介入治疗效果可能不理想”，给患者制定了开胸手术这一对身体损害更大的手术方法，从而导致了本事件的发生。
（ 4 ）、 在医方确定行房间隔缺损修补术后， 术前未进行详细的术前讨论 ，没有考虑患者系成年（老年）房缺、房间隔的解剖组织学本属弹性不足的结缔组织，术后心脏复跳泵血房内压力增大，可能产生张力使缝合处撕裂等情况 , 亦未根据上述情况准备相应的预防与补救措施（参考文献《中老年房间隔缺损的手术治疗》 P2 ）。在 可以选择直接缝合或补片修补的情况下，亦未对患方进行告知以保障患者的知情同意权。事实也证明了直接缝合是失败的。
二、医方手术失败，直接造成了患者房间隔缺损再通，心脏脏器和功能严重受损的后果。
1 、首先要明确， 《手术同意书》不是医方免责书 。医方在《关于 XXX 医疗投诉的回复》中反复强调“将术中术后可能出现的风险告知患者家属”，这并不意味着出现了相应的后果就必须由患方承担。保障患方的知情同意权是医方的法定义务，签署了知情同意书仅能证明医方履行了相应的告知义务，而非证明医方诊疗行为没有过失，更非证明患方允许医疗过失行为的发生。
2 、房间隔缺损手术相对于介入治疗来说，对人体伤害更大，但在当前医疗水平下该手术本身是一项高度成熟风险极小的手术。 房间隔缺损再通（或残余漏）不是手术并发症，而是医方手术设计与缝合技术欠缺所致 （参考文献《房间隔缺损修补术后残余漏外科治疗七例》、《房间隔缺损术后残余漏二次手术 2 例》）。
（ 1 ）本事件中，患者房间隔缺损术后再通（残余漏）是医方过失行为所致的损害后果，而非并发症。人民卫生出版社第 8 版《外科学》 P303 页房间隔缺损之治疗手术方法中指出“常见手术并发症有气栓栓塞和房室传导阻滞。” 教科书未将术后再通列入常见并发症，这也充分说明当前医疗水平下，房间隔缺损再通（或残余漏）是完全可以避免的。医方在《关于谢某医疗投诉的回复》中将本事件定义为“并发症”是不妥的。并发症有三个特点： a 、后一种疾病的发生是由前一种疾病所引起的； b 、从后一种疾病的发生规律上看，前后疾病之间不具有必然的因果关系，只具有偶然的因果关系。因此，后种疾病的出现属突发性的； C 、后种疾病的出现非因医务人员的过失所致。本事件，患者房间隔缺损再通（或残余漏）不是因房间隔缺损引起的另一种疾病，而是医务人员缝合不当直接造成。
（ 2 ）医方手术设计和缝合不当是造成患者房间隔术后再通（残余漏）的直接原因 。 XX 大学 XXX 医院手术记录“心包广泛粘连（原未缝心包），……房缺为继发孔上腔与中央混合型，约 3 × 3.5cm 2 可见数根原缝线残端”，从该描述中可以看到： a 、医方在手术记录中记载缝合心包上部与事实不符，心包并未缝合； b 、患者原缝合处缺损裂开并且向上腔扩大，医方的缝合没有达到闭合缺损的基本目的。房间隔缺损裂开，医方无法从“用力不当、血流速度太快、压力高”等方面找借口，只有三个因素导致裂开：一是缝线本身质量不合格而断裂，另一因素就是缝合的方式及缝针位置不当，再就是缺损大不应该选择直接缝合而应补片缝合；医方有义务在手术前及手术过程中，尽到最大专家义务保障手术方案的实施，充分考虑上述因素对手术目的可能产生的影响，避免因任何因素导致缝合的基本目失败。本事件中，医方手术设计不当在前，缝合方法不当、技术不熟练在后，才导致了原缺损裂开，并因为手术本身对心脏伤害，扩大了房间隔缺损，加重了患者病情。
三、第一次手术失败后，医方隐瞒病情，错过最佳的补救时机，延误第二次手术，患者心脏脏器和功能严重受损，剥夺了患者可能享有的与正常人一样的生存率的机会。
1 、第一次手术失败，这一事实明确。
（ 1 ） XX 大学 XXX 医院手术记录已经确认这一事实。暂且不说手术后脏器功能恢复情况，缝合的基本目的都没有达到，这无疑是一次失败的手术。
（ 2 ） 2011 年 10 月 11 日 、 2011 年 10 月 21 日 两次心脏彩超对比也确认了这一事实，术前术后彩超数据基本无变化。
2 、医方在发生医疗过失行为后，违反法律规定，不积极采取有效措施防止损害后果扩大，反而置患者生命安全于不顾，刻意隐瞒病情。
（ 1 ） 2011 年 11 月 21 日 心脏彩色多普勒超声检查违反《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准 心脏血管超声检查规范》 。患者于 2011 年 11 月 21 日 行心脏彩色多普勒超声检查，这是患行房间隔缺损术后第一次复查，房间隔情况尤其重要，医方应该重点检查房间隔情况，以确认手术效果。而实际上，医方在当日诊断报告单中规避重点，模糊词语。对比该院 2011 年 10 月 11 日 、 2011 年 10 月 21 日 、 2012 年 6 月 5 日 同一台机器同一科室出具的同一部位三张检查报告单，可以看出： 2011 年 10 月 11 日 、 2012 年 6 月 5 日 皆对室间隔、房间隔的连续性进行了描述，而 2011 年 10 月 21 日 却仅对室间隔连续性进行了描述，没有对房间隔连续性进行描述。这一行为违反了《心脏血管超声检查规范》 , 该规范规定心脏的检查内容包括“心脏结构：连续性。”这一违法行为的直接后果就是，剥夺了患方的知情权，剥夺了患者及时得到补救治疗享受健康生命的人身权利。 11 个月后，患者才从 XXX 中心医院知道房间隔缺损术后再通（残余漏），这时患者心脏已经受到了严重的不可逆的损害。
（ 2 ）医方违反医疗护理技术操作常规，有意“漏诊”。 2011 年 11 月 21 日 心脏彩色多普勒超声检查报告提示“房间隔水平暗淡血彩，性质待定，请结合临床”。“明确诊断 ” 在任何时候都是医方法定义务。医方有义务确定“房间隔水平暗淡血彩 ” 性质，尤其是在房间隔修补术后。医方为了隐瞒病情，推卸责任，不但没有进一步检查以明确诊断，反而在出院小结中详细描述 2011 年 10 月 21 日 超声检查报告的超声提示“房间隔缺损修补术后声像改变；房间隔水平暗淡血彩，性质待定”并将这一描述行为作为免责理由。这是可笑的。首先，患者看不懂超声提示的描述；其次，超声检 查是为 医师进行临床诊断提供参考与依据的，如果医方不根据检查报告进行诊断与治疗，检查报告就失去了价值，写在出院小结中除了作为医方“漏诊”的证据外没有任何意义。
（ 3 ）超声检查对于 ASD 修补术后及时检测异常情况，修正及补充诊断等具有重要价值（参考文献《房间隔缺损修补术后异常情况的超声心动图分析》），按常规房间隔缺损修补术后一到三个月应进行第二次彩超复查。本事件中，医方有意隐瞒第一次复查结果，出院医嘱亦未告知患者行常规心脏超声复查。术后四个月患者直接到住院部要求拆除残余线头时，患者及家属询问其颈部为何静脉博动强烈，医生 XX 回答没有问题，患者询问是否需要其它检查，医方回答不需进行其它的检查。事后，患方查阅资料才知道颈静脉博动强烈系肺动脉高压所致，应该对其进行必要的彩超复查，医方未提醒患者进行心脏超声复查。患者未进行门诊挂号复查不是医方不履行告知义务的理由（见《关于患者谢 XX 医疗投诉的回复》）。
四、在医疗过失行为发生后，医方违反《医疗事故处理条例》第十五条规定，未依法采取有效补救措施，防止损害后果扩大。
1 、 2011 年 10 月 21 日 复查心脏彩超发现手术失败后，医方有义务有必要立即采取补救措施，尽早再次手术闭合 ASD （参考文献《房间隔缺损修补术后残余漏外科治疗七例》、《房间隔缺损术后残余漏二次手术 2 例》、《继发孔型房间隔缺损的治疗》）。当时，无心包粘连，三尖瓣未受到不可逆损害，再次手术恢复快预后好。但医方有意隐瞒病情，放任患者错过最佳补救时机。
2 、 2012 年 6 月 5 日 ，患者自觉严重不适，下肢水肿，并有心律不齐，在医方复查心脏彩超，医生莫靓对其 B 超结果“房间隔过隔血流”未进行相应的诊断，未告知患者房间隔修补术后再通的事实，而是在 B 超单的背面开了几个药物让患者回去服药，并告之患者没有关系。
3 、 2012 年 9 月 29 日 ，患者在 XXX 市中心医院再次行心脏超声复查，这才得知房间隔缺损修补术后再通，患方 要求医方采取相应的补救措施并进行补偿，医方开始答应免费做第二次手术，而后反悔不予协商。当时的副主任医生 XXX 告之患者家属可能系冠脉窦产生的血流，继续否认再通这一事实。
4 、在双方确认 房间隔缺损修补术后再通这一事实后，医方仍未履行法定义务，采取积极有效的补救措施。这一点从 《关于患者谢 XX 医疗投诉的回复》 可以看出来，患者的缺损不是部分的残余漏，而是原缺损处完全裂开并向上腔扩大，第一次手术前连续中断是 14mm ,2012 年 6 月 5 号是 20mm ， 2012 年 9 月 29 日 是 21mm ， 2012 年 10 月 10 日 是 25mm , 病情动态的持续性的恶化已经很明显了，医方还在搬用朱晓东主译《先天性心脏病外科学第二版》来推卸责任。
五、医方的医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系
1 、医方手术设计和缝合不当造成患者房间隔修补术后再通，是患方第二次手术的直接原因。医方应对患者第二次手术的损害后果承担全部责任。
2 、医方在过失行为发生后违反法律法规，隐瞒病情，剥夺患方知情同意权，放任损害结果扩大，导致患者心脏的器质性和功能性损害加重，患者病情严重恶化，耐受力下降，最终因再次行房间隔修补术而死亡。患者第一次手术前，病情平稳，全身状况好，仅有轻度肺动脉高压，中央型房缺在先心病治疗中属于简单的手术，预后好，如尽早关闭缺损，患者有机会享有和正常人一样的生存率（见《常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识（ 2011 ）》），由于医方的过失行为，直接剥夺了患者这一生存率，应对患者死亡的后果承担主要责任。
3 、医方知法犯法，直接违反《湖南省超声诊断质量控制规范及考评标准 心脏血管超声检查规范》、《医疗事故处理条例》第十五条、《侵权责任法》第五十五条、五十七条、五十八条，医方应就违法行为承担相应的法律后果，请鉴定人在确认医方参与度时，增加其在本事件中的责任比例。
综上所述，患方认为，患者如果得到了正确及时的救治，完全能享有和正常人一样的生存率，由于医方的医疗过失行为，造成了患者死亡的后果，给患者家属造成了巨大的经济损失和精神伤害，医方应为此承担全部责任。请鉴定人本着公平公正之心进行鉴定，给患方一个公道。谢谢。
谢谢！
（经鉴定医方承担次要责任）
陈述人：
2014年 月 日
